Leave a comment

Penyakit Tapi Bukan Penyakit (Bagian 8) : Muntah

muntah

 

Muntah adalah suatu gejala bukan merupakan sebuah penyakit. Gejala ini berupa keluarnya isi lambung dan usus melalui mulut dengan paksa atau dengan kekuatan. Muntah merupakan reflek protektif tubuh karena dapat berfungsi melawan toksin yang tidak sengaja tertelan. Selain itu, muntah merupakan usaha mengeluarkan racun dari tubuh dan bisa mengurangi tekanan akibat adanya sumbatan atau pembesaran organ yang menyebabkan penekanan pada saluran pencernaan. Secara umum muntah terdiri atas tiga fase, yaitu nausea (mual), retching (maneuver awal untuk muntah) dan regurgitasi (pengeluaran isi lambung/usus ke mulut).

Muntah adalah keluarnya isi lambung sampai ke mulut. Isi muntahan dapat berupa cairan bercampur makanan atau cairan lambung saja. Muntah pada anak sering menimbulkan kecemasan bagi kita. Hal tersebut sangat wajar karena muntah yang terjadi terus-menerus dapat menyebabkan dehidrasi (kekurangan cairan) yang merupakan salah satu kondisi kegawatdaruratan pada anak.

Muntah terjadi melalui mekanisme yang sangat kompleks. Terjadinya muntah dikontrol oleh pusat muntah yang ada di susunan saraf pusat (otak) kita. Muntah terjadi apabila terdapat kondisi tertentu yang merangsang pusat muntah. Rangsangan pusat muntah kemudian dilanjutkan ke diafragma (suatu sekat antara dada dan perut) dan otot-otot lambung, yang mengakibatkan penurunan diafragma dan kontriksi (pengerutan) otot-otot lambung. Hal tersebut selanjutnya mengakibatkan peningkatan tekanan di dalam perut khususnya lambung dan mengakibatkan keluarnya isi lambung sampai ke mulut. Beberapa kondisi yang dapat merangsang pusat muntah di antaranya berbagai gangguan di saluran pencernaan baik infeksi (termasuk gastroenteritis) dan non infeksi (seperti obstruksi saluran pencernaan), toksin (racun) di saluran pencernaan, gangguan keseimbangan, dan kelainan metabolik.

Penyebab Muntah

Penyebab sering  (no 1-2) dan Penyebab Jarang (no 3-15)

  1. Infeksi Virus dan Gastroentritis Akut. Penyebab paling sering adalah infeksi virus di antaranya adalah gastroenteristis akut biasanya oleh virus khususnya rotavirus.  Infeksi diare pada anak paling sering disebabkan karena infeksi rotavirus. Infeksi diare karena rotavirus ini sering diistilahkan muntaber atau muntah berak. Gejala infeksi rotavirus atau virus lainnya berupa demam ringan, diawali muntah sering, diare hebat, dan atau nyeri perut. Muntah dan diare merupakan gejala utama infeksi rotavirus dan dapat berlangsung selama 3 – 7 hari. Infeksi rotavirus dapat disertai gejala lain yaitu anak kehilangan nafsu makan, dan tanda-tanda dehidrasi. Infeksi rotavirus dapat menyebabkan dehidrasi ringan dan berat, bahkan kematian. Infeksi virus bukan rotavirus biasanya hanya terdapat keluhan muntah sering tanpa diikuti diare yang hebat
  2. Penderita Alergi dan hipersensitif saluran cerna. Pada anak penderita  alergi khususnya dengan Gastrooesephageal Refluks. Pada penderita ini biasanya keluhan muntah atau gumoh sering saat usia di bawah usia 6- 12 bulan. Setelah usia itu keluhan berangsur berkurang dan akan membaik palaing lama setelah usia 5-7 tahun. Pada umumnya usia 3-6 bulan muntah hanya 2-5 kali perhari dan kan membaik dengan pertambahan usia. Serangan gangguan muntah akan lebih berat saat terjadi infeksi saluran napas atau infeksi virus lainnya. Keluhan infeksi virus biasanya disertai keluhan demam, badan hangat, badan pegal, nyeri otot, sakit kepala, nyeri tenggorokan, batuk atau pilek.  Makanan pada penderita alergi makanan bisa menyebabkan muntah tetapi hanya lebih ringan dan dalam beberapa saat  akan berkurang. Penderita alergi dengan GER biasanya disertai dengan alergi pada kulit, hidung dan saluran napas.
  3. Stenosis pilorus (pada bayi, ini biasanya menyebabkan “muntah proyektil” sangat kuat dan merupakan indikasi untuk operasi mendesak)
  4. Obstruksi usus
  5. Terlalu banyak Makan
  6. Akut abdomen dan / atau peritonitis
  7. Ileus
  8. Kolesistitis, pankreatitis, usus buntu, hepatitis
  9. Keracunan makanan
  10. Sensory sistem dan otak . Penyebab dalam sistem sensorik Gerakan: motion sickness (yang disebabkan oleh overstimulation dari labirin kanal-kanal telinga), Ménière penyakit. Penyebab di otak Gegar Otak, Perdarahan otak, Migrain, Tumor otak, yang dapat menyebabkan kerusakan kemoreseptor dan Intrakranial jinak hipertensi dan hidrosefalus
  11. Gangguan metabolik (ini mungkin mengganggu baik perut dan bagian-bagian otak yang mengkoordinasikan muntah) : Hypercalcemia (kadar kalsium tinggi), Uremia (penumpukan urea, biasanya karena gagal ginjal), Adrenal insufisiensi, Hipoglikemia dan Hiperglikemia
  12. Kehamilan Hiperemesis, Morning sickness
  13. Reaksi obat (muntah dapat terjadi sebagai respon somatik akut) alkohol (sedang sakit saat sedang mabuk atau sedang sakit pagi berikutnya, menderita setelah efek, yaitu, mabuk tersebut), opioid, selective serotonin reuptake inhibitor, banyak obat kemoterapi dan beberapa entheogens (seperti peyote atau ayahuasca)
  14. Penyakit Norwalk virus, Flu Babi Dan berbagai penyakit ionfeksi lainnya
  15. Lain-lain:  
  • Gangguan makan (anoreksia nervosa atau bulimia nervosa)
  • Untuk menghilangkan suatu racun tertelan (beberapa racun tidak boleh dimuntahkan karena mereka mungkin lebih beracun ketika dihirup atau disedot, karena lebih baik untuk meminta bantuan sebelum menginduksi muntah)
  • Beberapa orang yang terlibat dalam pesta minuman keras akan menyebabkan muntah dalam rangka untuk memberikan ruang dalam perut mereka untuk konsumsi alkohol lebih lanjut.
  • Setelah operasi (mual dan muntah pasca operasi)
  • Menyenangkan pemandangan, bau atau pikiran (seperti materi membusuk, muntah orang lain, memikirkan muntah), dll
  • Ekstrim nyeri, seperti sakit kepala yang intens atau infark miokard (serangan jantung)
  • Kekerasan emosi
  • Muntah siklik sindrom (kondisi buruk-dipahami dengan serangan muntah)
  • Dosis tinggi radiasi pengion kadang-kadang akan memicu refleks muntah di korban
  • Kekerasan cocok batuk, cegukan, atau asma
  • Gugup
  • Melakukan aktivitas fisik (seperti berenang) segera setelah makan.
  • Dipukul keras di perut.
  • Kelelahan (melakukan latihan berat terlalu banyak dapat menyebabkan muntah tak lama kemudian).
  • Sindrom Ruminasi, gangguan kurang terdiagnosis dan kurang dipahami yang menyebabkan penderita untuk memuntahkan makanan yang tak lama setelah konsumsi.

Dampak dan komplikasi

  • Dehidrasi Tubuh kekurangan cairan, disebut juga dehidrasi. Pada saat muntah, maka isi perut yang kebanyakan adalah cairan akan keluar, sehingga membuat tubuh kehilangan cairan yang tadinya penting untuk berperan dalam homeostasis. Dehidrasi ini akan berimplikasi hipovolemik pada tubuh, kulit kering/pecah-pecah, penurunan kesadaran, serta sianosis.
  • Acidosis metabolik, akibat kekurangan H+ pada lambung.
  • Kerusakan gigi akibat tergerus asam lambung (perimylolysis). Pada saat muntah, asam lambung akan keluar bersamaan dengan isi perut. Ketika asam lambung keluar dan berada di dalam mulut, maka akan merusak email gigi sehingga gigi menjadi rapuh dan gampang rusak.
  • Lemahnya perut, gangguan pandangan, pendengaran, dll.

Penanganan

  • Pemberian cairan (minum) untuk menggantikan cairan yang telah hilang dan mencegah terjadinya dehidrasi.
  • Posisikan anak pada posisi telungkup atau miring (miring ke kiri atau ke kanan) untuk menghindari isi muntahan masuk ke saluran napas.
  • Perhatikan tanda-tanda dehidrasi. Dehidrasi adalah keadaan tubuh kekurangan cairan. Dehidrasi dapat terjadi apabila anak muntah terus-menerus. Dehidrasi yang berat dapat mengancam nyawa.
  • Tetap berikan cairan. Pemberian cairan (minum) sangat penting untuk mencegah anak dehidrasi. Apabila anak menolak, tetap bujuk anak untuk minum. Untuk Bayi, bila anda masih menyusui, berikan ASI. Dokter mungkin akan menambahkan cairan elektrolit (oralit). Bila bayi anda mendapatkan susu formula, dokter mungkin akan menggantikan sementara susu formula dengan oralit selama 12-24 jam pertama, atau menganjurkan untuk memberikan susu formula yang 2 kali lebih encer dibandingkan susu formula yang biasa diberikan. Untuk anak yang lebih besar dapat diberikan air, air bercampur gula (1 sendok teh gula dalam 120 ml air), dan oralit. Berikan cairan dalam jumlah sedikit-sedikit tapi sering (1 sendok teh tiap 1-2 menit). Apabila toleransi anak baik atau tidak muntah lagi, tingkatkan jumlah cairan secara bertahap. Apabila anak tetap muntah, tunggu 30-60 menit terhitung sejak muntah terakhir, lalu berikan 1 sendok teh cairan tiap 1-2 menit. Pemberian cairan dalam jumlah sedikit namun frekuensinya sering relatif lebih mudah ditoleransi anak dari pada pemberian dalam jumlah banyak sekaligus.
  • Modifikasi pola makan. Hindari pemberian makanan yang padat, berserat dan keras dan berlemak karena makanan tersebut relatif lebih lama dicerna dan dapat merangsang muntah
  • Saat muntah berlebihan atau melebihi 5 kali sehari sebaiknya dipuasakan sementara sambil minum obat muntah. Setelah 1 jam baru boleh minum sedikit-sedikit tapi sering.

 

Mual Dan Muntah

 

Mual dan muntah merupakan gejala yang sering kita jumpai.  Mual merupakan sensasi tidak nyaman pada perut bagian atas sehingga menimbulkan rasa ingin muntah. Sedangkan muntah adalah keluarnya isi lambung melalui mulut.

Mual dan muntah merupakan gejala, bukan penyakit yang berdiri sendiri. Oleh karena itu mual dan muntah disebabkan oleh berbagai macam kondisi medis (penyakit) yang mendasarinya. Mengetahui penyebab mual dan muntah sangat penting untuk penatalaksanaan atau mengatasi mual muntah dengan tepat.

 

Apa saja Penyebab Mual dan Muntah ?
Kondisi medis atau penyakit penyebab Mual dan muntah, antara lain:

  • Mabuk kendaraan (motion sickness)
  • Hamil muda (mual terjadi pada sekitar 50% -90% dari seluruh kehamilan, muntah pada 25% -55%)
  • Obat pencetus muntah
  • Rasa sakit yang sangat
  • Stres emosional (seperti rasa takut)
  • Makan berlebihan (kekenyangan)
  • Penyakit kandung empedu
  • Keracunan makanan
  • Infeksi virus saluran cerna (diare)
  • Reaksi terhadap bau tak sedap atau bau tertentu
  • Radang tenggorokan (anak-anak)
  • Serangan jantung
  • Gegar otak atau cedera otak
  • Tumor otak
  • Ulkus lambung
  • Beberapa bentuk kanker
  • Bulimia atau penyakit psikologis lain
  • Gastroparesis atau pengosongan lambung yang lambat (suatu kondisi yang sering terlihat pada orang dengan diabetes)
  • Menelan racun atau minum alkohol secara berlebihan

Penyebab muntah dapat berbeda sesuai dengan usia. Muntah pada anak-anak paling sering disebabkan oleh infeksi virus, keracunan makanan, alergi susu , mabuk, makan berlebihan, batuk, atau penyumbatan usus  dan penyakit di mana anak mengalami demam tinggi.

Waktu dari mual atau muntah dapat menunjukkan penyebabnya. Ketika muncul tak lama setelah makan, mual atau muntah dapat disebabkan oleh keracunan makanan, gastritis (radang selaput lambung), maag, atau bulimia.
Mual atau muntah 1-8 jam setelah makan juga bisa menunjukkan keracunan makanan. Namun, makanan yang mengandung bakteri tertentu, seperti salmonella (penyebab demam tifus), bisa memakan waktu lebih lama baru menimbulkan gejala mual dan muntah.

Muntah yang terus menerus dapat menyebabkan kondisi yang membahayakan yakni dehidrasi atau kekurangan cairan, terutama muntah pada bayi dan anak-anak. Terlebih lagi, mereka belum bisa mengatakan apa yang sedang dirasakannya. oleh karena itu orang tua harus mengetahui tanda-tanda dehidrasi pada anak.

Mengingat bahaya yang dapat ditimbulkannya, maka dirasa perlu melakukan cara untuk mengatasi mual dan muntah dengan tepat.
Cara mengatasi mual dan muntah:

  • Banyak Minum air putih secara bertahap (sedikit-sedikit tapi sering).
  • Menghindari makanan padat sampai episode muntah telah berlalu.
  • Menghentikan semua obat-obatan (yang dapat mengiritasi lambung dan membuat muntah semakin memburuk). Tapi, jangan menghentikan obat apapun sebelum konsultasi dengan dokter.
  • Jika terjadi muntah dan diare berlangsung lebih dari 24 jam, solusi rehidrasi oral seperti oralit harus digunakan untuk mencegah dan mengobati dehidrasi.
  • Wanita hamil yang mengalami morning sickness bisa makan beberapa crackers sebelum turun dari tempat tidur atau makan camilan tinggi protein sebelum tidur (daging atau keju).
  • Muntah yang berhubungan dengan pengobatan kanker (kemoterapi) sering dapat diobati dengan terapi obat jenis yang lain. Ada juga obat resep dan tanpa resep yang dapat digunakan untuk mengontrol muntah berhubungan dengan kehamilan dan mabuk perjalanan. Namun, sebaiknya konsultasikan dengan dokter sebelum menggunakan obat-obatan ini.

Kapan harus ke dokter ?

  • Jika mual berlangsung selama lebih dari beberapa hari atau jika ada kemungkinan hamil.
  • Jika perawatan di rumah seperti diatas tidak berhasil, ada dehidrasi, atau diketahui sebelumnya telah mengalami cedera (seperti cedera kepala atau infeksi) yang mungkin menyebabkan muntah.
  • Pasien Dewasa harus berkonsultasi dengan dokter jika muntah terjadi selama lebih dari satu hari, diare dan muntah berlangsung lebih dari 24 jam, atau terdapat tanda-tanda dehidrasi.
  • Bayi atau anak di bawah enam tahun harus ke dokter jika muntah bertahan lebih dari beberapa jam, disertai mencret, ada tanda-tanda dehidrasi, ada demam tinggi (38,5°C), atau jika anak belum kencing selama enam jam.
  • Anak di atas usia enam tahun harus ke dokter jika muntah berlangsung satu hari, diare disertai dengan muntah berlangsung selama lebih dari 24 jam, ada tanda-tanda dehidrasi, ada demam tinggi (38,5°C) atau anak belum kencing selama enam jam.

Anda harus mencari perawatan medis darurat (UGD) jika muntah disertai dengan:

  • Ada darah dalam muntahan (berwarna merah terang atau kehitaman “ampas kopi”)
  • Sakit kepala parah atau leher kaku
  • Lemah lesu, kebingungan, atau kesadaran menurun
  • Sakit perut parah
  • Demam lebih dari 38,5°C
  • Diare
  • Frekuensi Napas dan nadi sangat cepat dan lemah

 

Muntah Darah

Muntah darah merupakan suatu kondisi yang mengancam keselamatan seseorang. Muntah darah ini disebabkan oleh menelan darah saat mimisan atau batuk akut, atau benar-benar muntah darah. Hematemesis atau muntah darah biasanya menunjukkan adanya pendarahan saluran gastrointestinal (pencernaan). Muntahan darah berwarna merah terang (darah segar) atau bernoda darah menunjukkan perdarahan baru terjadi. Muntah darah berwarna merah gelap, coklat atau hitam (warna dan muntahan seperti ampas kopi) menandakan darah sudah tertahan lama di lambung dan sudah tercerna sebagian.

Muntah darah merupakan gejala dari berbagai masalah kesehatan organ dalam tubuh yang kemudian merangsang tubuh untuk mengeluarkan sesuatu lewat mulutnya atau muntah yang bercampur dengan darah.
Beberapa penyebab muntah darah dianataranya :

  • Gangguan pada hepar, misalnya sirosis, hiertensi pulmonal atau hepatitis kronis
  • Kondisi dari saluran pernafasan yang bermanifestasi ke saluran pencenaan, misalnya :
  • Hidung yang mengalami pendarahan kemudian bermanifestasi ke saluran pencernaan, seperti sebelum mimisan, darah dari mimisan mungkin telah banyak tertelan dan kemudian dikeluarkan melalui muntah
  • Kondisi tenggorokan, misalnya kanker, atau perlukaan pada tenggorokan yang masuk ke saluran pencernaan
  • Darah dalam dahak dari paru-paru mungkin telah tertelan sehingga masuk saluran pencernaan.
    • Perdarahan pada saluran cerna bagian atas seperti: penyakit tertentu seperti Demam Berdarah dan Malory – Weis Syndrom yaitu sebuah laerasi pada lapisan persimpangan gastroesophageal atau tepat diatasnya, dimana sering mengakibatkan muntah darah
      • Ada masalah pada perut misalnya terdapat luka pada mulut dan gusi
      • Masalah kerongkongan seperti kanker laring
      • Permaslahan pada lambung, sperti ada erosi pada lambung atau juga karena karsinoma
      • Masalah pada abdomen, seperti abses atau peradangan yang menyebabkan perdarahan
      • Masalah pada esofagus seperti varises esofagus

 

Muntah Pada Anak

Selain batuk, pilek dan demam, gejala penyakit lain yang sering mampir pada anak-anak adalah muntah dan diare. Semua ini gejala, belum menunjukkan suatu penyakit. Tapi bisa jadi itu adalah pertanda dari suatu penyakit yang lebih kompleks.

Demam adalah gejala yang paling umum karena demam timbul sebagai mekanisme pertahanan melawan penyakit dan pertanda bahwa ada bibit penyakit yang sedang dilawan tubuh. Jadi kalau demam solusinya bukan seberapa cepat demam turun = sembuh, tapi harus dicari lagi apa yang menyebabkan timbulnya demam. Demikian pula batuk pilek yang menjadi gejala penyakit ISPA (infeksi saluran pernafasan atas) dan muntah/diare yang menjadi gejala penyakit yang berhubungan dengan pencernaan.

Pada muntah dan diare yang disebabkan oleh infeksi, muntah/diare bekerja sebagai mekanisme tubuh untuk mengeluarkan racun/penyakit. Karena itu memberhentikannya sebelum racun sepenuhnya bersih malah membahayakan. Racun jadi tidak punya jalan keluar dari tubuh secara cepat.

Yang perlu diperhatikan hanya menjaga supaya bayi/anak tidak mengalami dehidrasi karena terlalu banyak cairan yang kelur dibanding yang masuk. Perlu diketahui juga, bayi dan anak kecil lebih cepat mengalami dehidrasi karena kandungan air dalam tubuhnya lebih sedikit. Waspadai juga anak yang sehari-harinya lebih banyak minum susu ketimbang makanan padat. Mereka lebih cepat dehidrasi ketimbang anak yang pola makannya bagus, dan dehidrasinya cenderung lebih fatal.

 

Walaupun umumnya demikian, belum tentu muntah atau diare itu penyebabnya kuman penyakit. Bisa juga dari makanan (makanan basi, terlalu pedas, terlalu asam, dll), atau kondisi fisiologis. Pada bayi di bawah 6 bulan, muntah (dan gumoh) kebanyakan disebabkan karena belum berkembangnya organ pencernaan. Ini akan mulai berkurang saat bayi mulai menginjak 4 bulan, dan tinggal 5% bayi 12 bulan yang masih mengalaminya.

Beberapa anak lebih mudah muntah ketimbang anak lain. Saat mulai belajar makan dan berkenalan dengan tekstur dan rasa, kadang bayi juga jadi lebih sering muntah. Ini biasanya berhubungan dengan kemampuan menelan, atau rasa dan tekstur yang kurang cocok. Pastikan MPASI dimulai dari satu macam rasa dahulu. Tekstur juga usahakan dari yang sangat cair dahulu, baru kemudian dikentalkan secara bertahap. Saat bayi mulai menguasai cara menelan, bisa mulai dikenalkan jenis makanan yang lebih padat.

Muntah juga bisa berhubungan dengan pilek dan batuk. Saat anak batuk pilek, paru-paru akan memproduksi lendir berlebih untuk membersihkan paru dan saluran nafas dari gangguan. Lendir ini kemudian naik dan terbuang melalui saluran pencernaan, baik langsung keluar jadi muntah, atau tertelan dan terbuang bersama BAB. Bedakan BAB berlendir dengan diare. Kalau diare teksturnya akan sangat cair sampai tidak berampas, sementara BAB yang berlendir karena ekskresi lendir ketika batuk pilek biasanya ampasnya banyak tapi agak lembek karena tercampur lendir.

Apa yang harus dilakukan bila muntah belum bisa berhenti dan tidak ada asupan yang (sepertinya) bisa masuk?

  • Jaga dari dehidrasi dengan memberikan banyak cairan. Bisa dalam bentuk minuman, makanan (es loli, es krim, buah yang kandungan airnya tinggi, agar-agar atau jeli, dll), maupun makanan yang berkuah.
  • Bila dehidrasi mulai parah, anak lesu dan ‘kering’, mungkin perlu diberikan CRO (cairan rehidrasi oral) seperti oralit atau pedialit.
  • Jangan paksa anak untuk makan dalam porsi biasa, apalagi bila hal itu memicu muntah. Tawarkan biskuit atau camilan kecil.
  • Hindari dulu susu, makanan bersantan, pedas, dan minuman asam bila memicu mual dan muntah.
  • Pemberian BRATTY (banana, rice, apple sauce, tea, toast, & yogurt) bisa dicoba, tapi bukan untuk diberikan terus menerus. Penelitian terakhir lebih merujuk kepada pemberian asupan lengkap gizi. Dengah hanya memberikan BRATTY saja malah dikhawatirkan anak kekurangan gizi yang mendukung penyembuhan.

Tentang tanda-tanda dehidrasi dan tata cara pemberian CRO, nanti akan dibahas tersendiri .

 

Kapan muntah harus diwaspadai?

 

Gejala berikut mungkin menunjukkan suatu kondisi yang lebih serius dari gastroenteritis; hubungi dokter segera bila bayi atau anak memiliki salah satu dari ini:

  • Muntah menyembur atau kuat pada bayi, terutama bayi yang kurang dari 3 bulan
  • Muntah pada bayi setelah bayi telah mendapat CRO selama hampir 24 jam
  • Muntah mulai kembali segera setelah mencoba untuk melanjutkan kembali pola makan normal pada anak
  • Muntah muncul setelah cedera kepala
  • Muntah-muntah disertai demam (100.4°F/38°C suhu anus pada bayi di bawah usia 6 bulan atau lebih dari 101-102°F/38,3-38,9°C pada anak yang lebih tua)
  • Muntah hijau  atau kuning kehijauan
  • Perut anak terasa keras, kembung, dan sakit di antara episode muntah
  • Muntah-muntah disertai dengan sakit perut yang berat
  • Muntah menyerupai bubuk kopi (darah yang bercampur dengan asam lambung akan berwarna kecoklatan dan terlihat seperti bubuk kopi)
  • Muntah darah

Semoga sekarang jadi lebih tenang kalau anak muntah. Karena sudah ada pegangan apa yang harus dilakukan.

 

[Dari berbagai sumber]

 

 

About dedimisbahatori

LEMURIAN 3rd Generation

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

%d bloggers like this: